Informações Pessoais de Saúde
1-Encontra-se com algum problema de saúde?
2-Sofre ou já sofreu de hipertensão arterial, diabetes melitus, doenças relacionadas ao estômago ou intestino, do sangue, relacionadas ao cérebro, do fígado, renais, câncer (ou algum tipo de leucemia, cisto, pólipo ou tumor maligno ou benigno) doenças infectocontagiosas ou sexualmente transmissíveis (incluindo HIV ou Hepatites) ou algum outro tipo de doença? Se sim, qual(is)?
3-Foi submetido(a) a alguma cirurgia, biópsia, punção ou submetido a internação hospitalar nos últimos cinco anos? Se sim, qual(is) e o(s) motivo(s):
4-Já foi submetido (a) a tratamento de doenças pulmonares ou cardiológicas, tratamento quimioterápico, radioterápico ou diálise? Se sim, especifique qual e quando:
5-Faz uso diário ou habitual de medicamentos? Se sim, informe os medicamentos, suas doses e frequência de uso:
6-Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se sim, qual (is)?
7-Fuma ou fumou nos últimos três anos? Se sim, informar a frequência do consumo (diário...semanal...) e quantidade.
8-Consome bebidas alcoólicas mais do que três vezes por semana? Se sim, informar o tipo de bebida, a quantidade e a frequência do consumo.
9-Pratica algum tipo de modalidade esportiva, em caráter profissional ou amador (ex: balonismo, voo livre, paraquedismo) ou atividade a bordo de aeronaves de linha aéreas não comerciais? Se sim, especifique:
10-Algum membro da família (pais ou irmãos) sofreu ou faleceu antes dos 65 anos de idade em decorrência de: diabetes, câncer, doença do coração ou derrame?
11-Possui atualmente ou está em fase de contratação de outro seguro de vida ou de acidentes pessoais? Se sim, qual seguradora e capital segurado? Alguma companhia já recusou, agravou ou cancelou algum seguro de vida ou de acidentes pessoais em seu nome?
Informações de Saúde do Conjugê
1-Encontra-se com algum problema de saúde?
2-Sofre ou já sofreu de hipertensão arterial, diabetes melitus, doenças relacionadas ao estômago ou intestino, do sangue, relacionadas ao cérebro, do fígado, renais, câncer (ou algum tipo de leucemia, cisto, pólipo ou tumor maligno ou benigmo) doenças infectocontagiosas ou sexualmente transmissíveis (incluindo HIV ou Hepatites) ou algum outro tipo de doença? Se sim, qual(is)?
3-Foi submetido (a) a alguma cirurgia, biópsia, punção ou submetido a internação hospitalar nos últimos cinco anos? Se sim, qual(is) e o motivo:
4-Já foi submetido (a) a tratamento de doenças pulmonares ou cardiológicas, tratamento quimioterápico, radioterápico ou diálise? Se sim, especifique qual e quando:
5-Faz uso diário ou habitual de medicamentos? Se sim, informe os medicamentos, suas doses e frequência de uso:
6-Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se sim, qual (is)?
7-Fuma ou fumou nos últimos três anos? Se sim, informar a frequência do consumo (diário...semanal...) e quantidade.
8-Consome bebidas alcoolicas mais do que três vezes por semana? Se sim, informar o tipo de bebida, a quantidade e a frequência do consumo.
9-Pratica algum tipo de modalidade esportiva, em caráter profissional ou amador (ex: balonismo, voo livre, paraquedismo) ou atividade a bordo de aeronaves de linha aéreas não comerciais? Se sim, especifique:
10-Algum membro da família (pais ou irmãos) sofreu ou faleceu antes dos 65 anos de idade em decorrência de: diabetes, câncer, doença do coração ou derrame?
11-Possui atualmente ou está em fase de contratação de outro seguro de vida ou de acidentes pessoais? Se sim, qual seguradora e capital segurado? Alguma companhia já recusou, agravou ou cancelou algum seguro de vida ou de acidentes pessoais em seu nome?
